Stricturi Uretrale

Strictura uretrală reprezintă îngustarea unei porţiuni din uretră datorită dezvoltării în grosimea peretelui uretral a unui ţesut fibros cicatricial retractil sau a unui ţesut neoplazic, în cazul cancerului  uretrei.

Cauzele stricturilor uretrale, în ordinea frecvenţei, sunt:

• necunoscute (idiopatice)
• operaţii endoscopice transuretrale (TUR) pentru boli ale prostatei sau ale vezicii urinare
• sonde uretro-vezicale
• operaţii pentru hiposapadias
• lichen sclerosus
• infecţii uretrale (uretrite)
• intervenţii chirurgicale la nivelul prostatei (pentru adenom sau cancer al prostatei)
• fracturi ale oaselor bazinului
• rupturi ale penisului
• traumatisme perineale
• brahiterapie pentru cancerul de prostată
• cancerul uretral (nu face subiectul  acestui site)

În stabilirea diagnosticului de strictură uretrală , plecăm de la  suferinţa dumneavoastră, manifestată prin  efort la urinat, jet urinar subţire si slab în mod permanent, în contextul în care se poate identifica sau nu ,în trecut,una dintre cauzele  menţionate care pot produce o strictură uretrală.Diagnosticul cert de strictură uretrală îl stabilim pe baza următoarelor investigaţii: uroflowmetria, ecografia uretrală, uretrografia retrogradă si micţională şi eventual uretroscopia flexibilă.Pe lângă stabilirea diagnosticului de strictură uretrală aceste investigaţii ne oferă informaţii privind localizarea şi numărul stricturilor, lungimea lor  precum şi gradul de afectare a peretelui uretral.Totodată sunt necesare explorări suplimentare care să ne ofere date privind eventualele repercursiuni ale stricturii uretrale asupra aparatului urinar: ecografia aparatului urinar, urocultură, uree şi creatinină sanguine. 

Toate aceste informaţii ne permit să alegem tratamentul adecvat pentru fiecare dintre dumneavoastră în parte, precum şi posibilitatea monitorizării  ulterioară a calibrului uretral.

Tratamentul va urmării  vindecarea dumneavoastră , adică obţinerea unui calibru uretral prin care urina să se elimine cu uşurinţă, calibru care să fie stabil, fără necesitatea unor intervenţii ulterioare.

Să vedem în continuare care sunt metodele  actuale de tratament al stricturilor uretrale cu avantajele şi limitele lor.

De la început trebuie să menţionez că, înaite de folosirea uneia dintre metodele de tratament, este OBLIGATORIU ca după discuţia pe care o avem împreună, să efectuaţi  investigaţiile menţionate, astfel încât , înaintea oricărui gest terapeutic efectuat asupra uretrei stenozate, să ştim exact natura  stricturii uretrale (benignă sau malignă), localizarea, lungimea şi numărul  segmentelor uretrale stenozate, precum şi gradul de afectare a peretelui uretral!

Metodele actuale de tratament al stricturilor uretrale le putem cuprinde  în două grupe:

• Metode minim invasive: dilataţia, uretrotomia internă optică
• Uretroplastiile

În această secţiune vă voi prezenta doar informaţii privitoare la metodele minim invazive, uretroplastiile fiind prezentate într- o secţiune aparte.

În general, metodele de tratament minim invazive, solicită la minim pacientul în ceea ce priveşte operaţia (predomină anestezia locală sau regională, nu se fac incizii sau dacă sunt necesare sunt minime), spitalizarea (fie nu este necesară, fie este pentru  o zi sau doar pentru un număr redus de zile), recuperarea postoperatorie (se face rapid) şi costurile (mai reduse). Deasemena aceste metode sunt “minim invasive” şi pentru chirurg care este mai puţin solicitat.

În aceste condiţii este de înţeles de ce metodele de tratament cuprinse în această grupă sunt preferate atât de pacient cât şi de chirurg.

Singura condiţie ca aceste metode să fie într-adevăr minim invazive, este să fie bine indicate şi executate.

Dilataţia

După cum îi arată şi numele, această metodă constă în dilatarea progresivă a segmentului uretral stenozat până la calibrul normal, cu ajutorul unor dispozitive introduse în lumenul uretral prin meatul uretral extern. Dacă acest calibru se menţine ulterior dilataţiei, putem vorbi de vindecarea stricturii. Dacă segmentul uretral dilatat se îngustează dinnou, atunci vor fi necesare dilataţii repetate pentru menţinerea unui calibru normal.

Înainte de efectuarea dilataţiei introducem în uretră un gel anestezic prin care se asigură alunecarea dispozitivului şi un grad de anestezie locală.

Dilataţia o efectuăm cu blândeţe şi  progresiv, folosind dispozitive elastice (NU METALICE!!!), rezultând astfel doar dilataţia segmentului uretral îngustat, fără ruperea uretrei la acest nivel.

Avantaje

• Se face în cabinetul de consultaţii cu anestezie locală şi nu necesită internare
• Este  uşor de efectuat (în contextul existenţei unei experienţe)
• Se poate repeta la intervale scurte (1-2 săptămâni) atunci când este necesar
• Efectuată periodic, permite menţinerea unui calibru uretral normal, atunci când uretroplastiile nu sunt posibile
• costuri reduse

Dezavantaje

• Este o metodă “oarbă”care se bazeaza doar pe simţul tactil al urologului, exitând astfel riscul ruperii uretrei şi producerea unor căi false urmate de sângerări şi infecţii
• Pentru unii pacienţi este greu de suportat datorită durerii existente, în pofida instilării intrauretrale a gelului anestezic
• Poate vindeca doar stricturi unice, scurte (sub 1cm), superficiale (limitate  doar la mucoasa uretrală şi ţesutul spongios imediat subiacent),  situate la nivelul segmentului  bulbar al uretrei şi care nu au mai fost dilatate anterior. Aceste stricturi reprezintă doar 10%  din numărul total al stricturilor. Pentru restul stricturilor ,dilataţia reprezintă doar o medodă de întreţinere a unui lumen uretral normal prin repetare periodică.
• Efectuarea periodică a dilataţiilor agravează procesul de fibroză din peretele uretral stenozat, ceea ce creşte gradul de dificultate al unei eventuale uretroplastii.

Uretrotomia internă optică

Uretrotomia internă optică constă în efectuare, la vedere, a unor incizii (tăieturi) longitudinale intrauretrale, la nivelul segmentului stenozat, cu ajutorul unui aparat  endoscopic numit uretrotom optic. Inciziile se efectuează cu ajutorul unei lame metalice după care se lasă o sondă uretro-vezicală pentru 24 ore. Ca urmare a incizării porţiunilor cicatriceale retractile, segmental uretral afectat revine la calibrul normal. Menţinerea acestui calibru normal, prin regenerarea epiteliului uretral peste aceste incizii, înseamnă vindecarea stricturii . Absenţa acestei regenerări va determina retracţia acestori incizii, şi revenirea calibrului segmentului afectat la calibrul dinaintea uretrotomiei interne optice, adică recidiva stricturii uretrale.

Avantaje

• Inciziile efectuate la nivelul segmentului uretral se fac la vedere ,fiind astfel uşor de efectuat
• Permite o evaluare directă atât a segmentului stenozat cât şi a întregii uretre şi a vezicii urinare.
• Necesită o spitalizare de o zi, după care pacientul îşi poate relua activităţile obişnuite
• În măsura în care exită deja dotarea necesară costurile sunt relativ scăzute

Dezavantaje

• În cazul unei execuţii defectuase pot apare complicaţii: cale falsă, hemoragie, impotenţă
• Ca şi în cazul dilataţiei poate vindeca doar stricturi unice, scurte (sub 1cm), superficiale (limitate  doar la mucoasa uretrală şi ţesutul spongios imediat subiacent),  situate la nivelul segmentului  bulbar al uretrei şi care nu au mai fost dilatate anterior. Aceste stricturi reprezintă doar 10%  din numărul total al stricturilor. Pentru restul stricturilor ,uretrotomia internă optică reprezintă doar o medodă de întreţinere a unui lumen uretral normal prin repetare periodică.
• Repetarea periodică  agravează procesul de fibroză din peretele uretral stenozat, ceea ce creşte gradul de dificultate al unei eventuale uretroplastii.

În încercarea de  a îmbunătăţii procentul de succes scăzut pe termen lung al acestei metode , unii urologi folosesc  energia laser pentru incizia stricturilor şi/sau stentul uretral ( tub confecţionat din diverse materiale sintetice) fixat endoscopic la nivelul segmentului uretral stenozat, imediat după uretrotomia internă optică. Din păcate energia laser nu ``topeşte``ţesutul cicatricial contractil al segmentului uretral stenozat,aşa cum s-a crezut iniţial, astfel că rata recidivelor este similară cu cea obţinută prin folosirea lamei metalice. Stentul uretral poate fi fixat doar la nivelul porţiunii fixe a uretrei care este segmentul uretral bulbar. Nu scade cu mult rata de recidivă a stricturii faţă de dilataţie şi uretrotomia internă optică, iar strictura recidivată după fixarea unui stent , este extrem de greu de rezolvat ulterior printr-o uretroplastie. 

În plus folosirea energiei laser şi a stentului este  grevată de costuri foarte ridicate, nejustificate de rezultatele obţinute care sunt modeste.

În concluzie se poate spune că dilataţia şi uretrotomia internă optică sunt metode minim invazive atâta timp cât se folosesc strict la pacienţii care au indicaţie  şi sunt executate corect. În cazul în care nu se respectă aceste lucruri, dilataţia şi uretrotomia internă optică se pot transforma în metode extrem de agresive cu repercusiuni grave asupra pacienţilor.

Atunci când una sau doua dilataţii sau uretrotomii interne optice, nu pot vindeca strictura uretrală, şi pacientul poate suporta o intervenţie chirurgicală, singura soluţie o reprezintă Uretroplastiile.